QUESTIONNAIRE D’OUVERTURE DE DOSSIER

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Renseignements personnels

Sexe :*

Prénom :*

Nom :*

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Téléphone domicile/cel :*

téléphone travail :

Poste :

Adresse électronique :*

Date de naissance :

Month :

Année :

Si enfant, nom du parent/tuteur :

Nº d'assurance maladie :

Expiration :

Année:

En cas d'urgence, contacter :

Référé(e) par :

Raison de votre visite :

Antécédents médicaux

Poids :

Taille :

1-Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? :

Si oui, veuillez fournir son nom :

Téléphone de votre médecin :

Poste :

2-Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?

Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :

3-Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement ?

4-Êtes-vous enceinte ?

5-Prenez-vous des anovulants? (pilule anticonceptionnelle)

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

6-Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?

7-Fièvre rhumatismale ?

8-Saignements prolongés ?

9-Anémie ?

10-Tension artérielle ?

11-Rhumes fréquents ou sinusite ?

12-Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?

13-Troubles digestifs ?

14-Ulcère de l'estomac ?

15-Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc) ?

16-Troubles du rein ?

17-Maladies transmissibles sexuellement (MTS) ?

18-Diabète ?

19-Troubles thyroïdiens ?

20-Maladies de la peau ?

21-Problèmes oculaires ? (yeux)

22-Arthrite ?

23-Épilepsie ?

24-roubles nerveux ?

25-Maux de tête fréquents ?

26-Étourdissements, évanouissements ?

27-Maux d'oreilles ?

28-Rhume des foins ?

29-Asthme ?

30-Fumez-vous ?

31-Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?

32-Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?

33-Avez-vous été testé séropositif (SIDA) ?

34-Avez-vous des prothèses articulaires ? (hanche, genou, etc.)

35-Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :

Aliments

Aspirine

Pénicilline

Iode

Sulfamides

Codéine

Anesthésie locale

Autre antibiotiques:

Spécifiez:

Autres:

36-Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?

Si oui, lesquelles et quand ?

37-Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?

À L'USAGE DU PROFESSIONNEL :

Précautions :

Antécédents Dentaire

Dernière visite :

0-6 mois

6-12 mois

+de 12 mois

Traitements reçus :

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?

1-Démonstration d'hygiène buccale ?

2-Traitement des gencives ?

3-Traitement d'orthodontie (broches) ?

4-Traitement de canal ?

5-Obturations (réparations) ?

6-Couronne(s) ou pont(s) ?

7-Prothèses complètes ou partielles ?

8-Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?

9-Implants dentaires ?

10-Radiographies dentaires ?

11-Autres ?

En soumettant ce formulaire électronique,je déclare avoir lu, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) seul(s) accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel. L'envoi de ce formulaire électronique sert de signature. Ce formulaire est produit par l'association des chirurgiens dentistes du Québec en collaboration avec l'ordre des dentistes du Québec. Tous droits réservés.

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